Проверить совместимость лекарственных препаратов можно тремя способами: на консультации с врачом, изучив инструкцию к лекарству, а также воспользовавшись онлайн-справочником. Назначить, изменить или отменить терапию может только врач. Вместе со Светланой Зверевой, провизором, экспертом по фармацевтической технологии лекарственных средств и БАД, членом Российской организации диетологов, нутрициологов и специалистов пищевой индустрии разобрались, как и почему лекарства взаимодействуют между собой. А также какой вклад в эффективность лечения вносят состояние здоровья, БАДы, питание и привычки, и как можно проверить совместимость лекарств самостоятельно.
Что такое совместимость лекарств и лекарственное взаимодействие Лекарственное взаимодействие — это изменение эффекта одного препарата под действием другого лекарства, а также пищи, алкоголя или биологически активной добавки, принятых одновременно. В зависимости от комбинации действие может усиливаться, ослабляться или качественно меняться — вплоть до развития токсичности. Взаимодействие лекарственных средств может происходить на уровне всасывания, метаболизма или выведения. Взаимодействие не всегда бывает нежелательным, в ряде случаев врачи намеренно комбинируют препараты, чтобы усилить лечебный эффект. Например, при гипертонии часто используют несколько средств, действующих на разные механизмы. При этом важно понимать, что такое усиление эффекта в определенных ситуациях может стать опасным, ведь «совместимы» не означает «безопасны в любых дозах». Даже препараты, которые обычно сочетаются хорошо, при изменении дозы, добавлении нового средства или на фоне некоторых хронических заболеваний могут дать неожиданную реакцию.
«На действие лекарства или появление побочных эффектов может повлиять состояние здоровья. Например, при заболеваниях почек концентрация лекарств, выводящихся главным образом через почки, в крови может существенно повышаться. Такая же ситуация может возникать и при проблемах с печенью или кишечником», — поясняет Светлана Зверева.
Она добавляет, что клиническое значение взаимодействий, то есть его проявление в виде заметных симптомов, может варьироваться от незначительного до жизнеугрожающего: с различными видами лекарственных взаимодействий связаны от 0,6% до 22% госпитализаций [2].
Как лекарства влияют друг на друга: виды взаимодействия лекарств
Виды взаимодействия лекарственных средств делят на две большие группы. Фармакокинетические — когда один препарат меняет всасывание, распределение, метаболизм или выведение другого, изменяя его концентрацию в крови. Фармакодинамические — когда препараты действуют на одну «мишень» или противоположным образом, или усиливая эффекты друг друга.
Фармакокинетическое взаимодействие: что меняется в организме
Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств связано с изменением всасывания, распределения, метаболизма или выведения. Один препарат меняет «судьбу» другого в организме, влияя на то, сколько его всосется, как быстро лекарство метаболизируется, как долго действующее вещество останется в крови. Наиболее значимые механизмы связаны с ферментами цитохрома Р450 (CYP) — системой, которая окисляет большинство лекарств в печени и стенке кишечника. Она участвует в метаболизме 37% самых часто назначаемых лекарств [3]. Ингибиторы (например, кларитромицин, эритромицин, противогрибковые азолы, грейпфрутовый сок) замедляют работу ферментов печени, из-за чего концентрация лекарства — субстрата — в крови повышается, возникает риск передозировки. Индукторы (карбамазепин, фенитоин, рифампицин, барбитураты, зверобой), напротив, ускоряют разрушение субстрата, из-за чего эффективность препарата снижается. Особенно опасно это для препаратов с «узким терапевтическим окном», когда интервал между рабочей и токсической дозой очень мал (варфарин, дигоксин, литий, циклоспорин, такролимус, фенитоин). Даже небольшой сдвиг концентрации для них может привести к токсическому эффекту. «Фармакокинетическое взаимодействие может привести к потере терапевтического эффекта и развитию жизнеугрожающих событий. Так, отмена или добавление индукторов цитохрома P450 (например, карбамазепина, фенитоина, рифампицина, зверобоя) у пациента, принимающего варфарин, ведет к падению его концентрации и повышению риска тромбоза, а у пациента на амиодароне — к потенциально смертельной аритмии», — добавляет эксперт.
Фармакодинамическое взаимодействие: когда эффекты объединяются
Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств проявляется в усилении или ослаблении эффектов друг друга. При таком взаимодействии препараты влияют на одну физиологическую систему. Если они усиливают действие друг друга, говорят о синергизме. Пример такого взаимодействия: комбинация инсулина и производных сульфонилмочевины, которые действуют по-разному, но вызывают одинаковый эффект – снижение уровня глюкозы. Совместный прием таких препаратов повышает риск тяжелой гипогликемии. Другой вариант фармакодинамического взаимодействия – антагонизм, когда препараты противоположно действуют на одну и ту же физиологическую систему, ослабляя эффект друг друга. «Классические примеры полезного фармакодинамического антагонизма – применение налоксона для устранения передозировки опиоидов и флумазенила при передозировке бензодиазепинов. Однако антагонизм может быть и вредным: наблюдения показывают, что некоторые антигистаминные препараты могут снижать эффективность противоэпилептических средств, а ромашка — влиять на работу оральных контрацептивов [4,5]», — обращает внимание Светлана Зверева.
Опасные сочетания лекарств: какие препараты нельзя принимать вместе без контроля врача
Взаимодействие лекарственных средств требует контроля врача, а добавление любого лекарственного препарата к тому, который пациент уже принимает, всегда нужно обсуждать. Ниже собрали некоторые опасные сочетания лекарств, но это далеко не все возможные варианты. Каждый случай должен рассматриваться отдельно, самоназначение лекарств, как и их самостоятельная отмена недопустимы. Сочетание Чем опасно Что делать Антикоагулянты + НПВП Резкий рост риска желудочно-кишечного кровотечения Не сочетать без консультации с врачом НПВП + ингибиторы АПФ/сартаны + диуретики Острая почечная недостаточность, особенно у пожилых Не сочетать без консультации с врачом, при необходимости приема контролировать креатинин и калий Статины + макролиды или азолы Рост концентрации статина, риск рабдомиолиза Посоветоваться с врачом по поводу временной отмены статина или замены антибиотика Несколько препаратов, удлиняющих интервал QT Опасные аритмии Проверять каждый новый препарат на QT-риск Два средства с парацетамолом (например, от простуды + от боли) Скрытая передозировка, токсическое поражение печени Считать суммарную дозу парацетамола, не превышать 3-4 г/сут Седативные/снотворные + антигистаминные первого поколения Угнетение ЦНС, падения, особенно у пожилых Не сочетать без консультации с врачом, особенно у пожилых, при управлении транспортными средствами, в других ситуациях, требующих повышенной концентрации внимания Антидепрессанты (СИОЗС) + другие серотонинергические средства Серотониновый синдром Знать симптомы и наблюдаться у врача Препараты калия + калийсберегающие диуретики Гиперкалиемия, опасная для сердца Не сочетать без консультации с врачом, при необходимости контролировать уровень калия в крови Антациды/железо/кальций + фторхинолоны, тетрациклины Образование нерастворимых комплексов, снижение эффекта антибиотика Разносить прием на 2–4 часа Левотироксин + кальций, железо, магний Снижение всасывания левотироксина Принимать левотироксин утром натощак, минералы — не ранее чем через 4 часа Эта таблица совместимости лекарств содержит лишь часть примеров. Понять, какие лекарства нельзя принимать вместе, поможет внимательный анализ назначенной терапии. При этом важно понимать, что взаимодействие лекарственных препаратов — не повод отказываться от комбинации. Это повод для контроля и более внимательного отношения к самочувствию. Выше — примеры того, какие лекарства нельзя принимать вместе без контроля. Однако лекарственное взаимодействие не всегда ведет к негативным эффектам. Часть сочетаний врач может назначить намеренно. Например, один из стандартов лечения — назначение при повышенном давлении комбинации гипотензивных препаратов из разных групп. Опасность может представлять не сам по себе одновременный прием препаратов, а отсутствие контроля со стороны специалиста.
Безрецептурные препараты, БАД и травы: скрытые взаимодействия
Совместимость лекарственных препаратов с травами и добавками требует отдельной проверки. Это — самая коварная группа. Опасные сочетания лекарств с травами встречаются чаще, чем кажется. А несовместимые препараты и добавки тоже могут выглядеть безобидно. Пациенты часто не считают эти средства «настоящими лекарствами», а потому не сообщают о них врачу. «Тот факт, что многие БАДы или травяные сборы продаются без рецепта и их можно приобрести даже вне аптек, не значит, что их влиянием на организм и принимаемые препараты можно пренебречь. Например, зверобой, гинкго, чеснок способны менять эффект антикоагулянтов, противосудорожных, иммуносупрессантов и гипогликемических средств, а железо, кальций, магний, цинк в составе витаминно-минеральных комплексов при одновременном приеме связывают некоторые антибиотики и левотироксин в кишечнике, мешая им работать», — говорит Светлана Зверева. При приеме безрецептурных средств, особенно обезболивающих или комбинированных препаратов от простуды, также можно столкнуться со своими подводными камнями. «Одна из ловушек — дублирование действующего вещества. Так, например, парацетамол может входить и в комбинированное средство от ОРВИ, и в жаропонижающий препарат, и в обезболивающее. Человек, принявший такие препараты для снятия симптомов при простуде, может получить дозу парацетамола, токсичную для печени», — добавляет эксперт. Она подчеркивает, что с дублированием также можно столкнуться, принимая несколько обезболивающих. Одно и то же действующее вещество, например, ибупрофен, может скрываться под разными торговыми названиями.
Лекарства, еда и алкоголь
Совместимость препаратов — это не только про таблетки, но также про еду и алкоголь. Взаимодействие лекарств с пищей часто упускается из виду, хотя такие взаимодействия распространены. Грейпфрутовый сок может повысить концентрацию ряда блокаторов кальциевых каналов, статинов, иммуносупрессантов. Молочные продукты и содержащийся в них кальций связывают некоторые антибиотики, а высокобелковая диета может ускорить разрушение ряда лекарств.
«Нехватка питательных веществ тоже влияет на работу лекарств. При серьезном дефиците белка печень работает хуже. Недостаток кальция, магния, цинка или витамина C замедляет переработку лекарств, что особенно заметно у пожилых [6]. Есть и обратная связь: лекарства влияют на аппетит, усвоение пищи и обмен веществ. Метоклопрамид ускоряет перистальтику кишечника и может уменьшать всасывание пищи, а опиоиды и антихолинергические средства, наоборот, замедляют ее, вызывая запоры», — добавляет эксперт.
Сочетание лекарств с алкоголем опасно, так как прием лекарств в комбинации со спиртным может привести к серьезным побочным эффектам. Некоторые таблетки, несовместимые с алкоголем, перечислены ниже: Парацетамол — повышает риск токсического поражения печени. НПВП — провоцируют кровотечение в ЖКТ. Седативные, снотворные, антигистаминные первого поколения — увеличивают риск угнетения ЦНС и дыхания. Антидепрессанты, противосудорожные — дают непредсказуемый эффект. Метронидазол, некоторые антибиотики — вызывают тошноту, тахикардию, падение давления.
Полипрагмазия: у кого риск опасных взаимодействий выше
Риск взаимодействия лекарств растет с числом принимаемых препаратов. Дело не только в количестве: важна и «почва», на которую ложится эта нагрузка — анамнез, наследственность, образ жизни. Одновременное назначение и прием 5 и более лекарственных средств называют полипрагмазией. При полипрагмазии риск побочных эффектов возрастает с каждым новым препаратом, а наиболее характерно это явление для людей старшего возраста. В России 5 и более лекарственных средств в неделю принимают свыше 40% амбулаторных пожилых пациентов, а 10 и более — 12% [7]. Пожилые люди уязвимы из-за возрастных изменений метаболизма, наличия хронических болезней, увеличения числа назначений. В группу риска попадают не только пожилые пациенты. В нее входят люди с болезнями почек и печени, именно эти органы отвечают за выведение и расщепление большинства препаратов.
«Те, кто наблюдается у нескольких врачей, часто попадают в ситуацию, когда каждый специалист назначает лечение по своему профилю, не зная о назначениях коллег, — и схема терапии в целом может остаться непроверенной. Клинические рекомендации при отдельных заболеваниях не всегда учитывают риск межлекарственных взаимодействий. Регулярный пересмотр назначений — не прихоть, а необходимость: баланс пользы и риска каждого препарата меняется со временем, и то, что было оправдано полгода назад, сегодня может требовать коррекции», — объясняет Светлана Зверева.
Как проверить совместимость лекарств: пошаговый алгоритм
Составьте полный список принимаемых лекарств, включая витамины, травы и добавки. Учитывайте также дозировки и кратность приема. Сверьте действующие вещества на дубли. Прочитайте раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» в инструкции по применению, там будет указана вся информация о том, что может повлиять на эффект лекарства. С актуальной инструкцией к лекарству можно ознакомиться на сайте Государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС). Проверьте информацию про каждое сочетание препаратов в справочнике или онлайн-сервисе. Покажите список врачу и всегда берите его на прием к специалистам, а также при походе в аптеку. Проверяйте совместимость лекарственных препаратов при каждом новом назначении. Калькулятор совместимости лекарств или онлайн-сервис может стать вспомогательным инструментом, с помощью которого проверить совместимость лекарственных препаратов самостоятельно будет проще. Но даже вдумчивая оценка не исключает обращения к врачу. Взаимодействие лекарственных препаратов оценивает клинический фармаколог или терапевт.
Совместимость лекарств онлайн: чем помогают сервисы проверки и на что они не способны
Онлайн-сервисы проверки взаимодействий устроены примерно одинаково: необходимо ввести названия препаратов (или их МНН), после чего система сопоставит действующие вещества и выдаст возможные взаимодействия с указанием уровня значимости. Совместимость лекарственных препаратов проверить в онлайн-сервисе возможно без учета индивидуальных особенностей [8]. Такие сервисы способны на первичную быструю оценку. Но важно помнить, что это — лишь вспомогательный инструмент, обладающий ограничениями. Базы сервисов неполные, в них есть не все взаимодействия. Это значит, что результат анализа той или иной комбинации не всегда будет полноценным. Совместимость лекарств онлайн оценивается без учета дозы, возраста, хронических болезней. Ответ — «взаимодействие не обнаружено» — не гарантирует безопасность, ведь отсутствие данных не равноценно отсутствию риска. Онлайн можно быстро проверить совместимость лекарств. Некоторые сервисы показывают взаимодействие лекарственных средств с указанием уровня значимости этого взаимодействия. Это удобный инструмент для подготовки к разговору с врачом, но не замена консультации со специалистом.
Как проверять назначения, если лекарства выписали разные врачи
Проверка совместимости лекарственных препаратов — обязательный шаг перед началом нового лечения. Тем, кто наблюдается у нескольких специалистов, критически важно, чтобы каждый врач знал обо всех принимаемых препаратах. Именно поэтому важно обсуждать совместимость препаратов с каждым врачом и показывать единый список с лекарствами, БАДами и особенностями диеты на каждом приеме. Любое новое сочетание препаратов обсуждайте с врачом. Только после консультации станет ясно, можно ли одновременно пить несколько таблеток. Вопросы, которые стоит задать врачу при новом назначении: Как этот препарат взаимодействует с тем, что я уже принимаю? Нужно ли менять дозу или время приема? Какие симптомы могут говорить о нежелательной реакции? «Если схема сложная, у пациента есть несколько хронических заболеваний, или он старше 65 лет, разумно попросить направление к клиническому фармакологу или терапевту, чтобы тот оценил схему лечения целиком», — дополняет Светлана Зверева.
Можно ли пить разные таблетки одновременно и какой нужен интервал
Универсального правила для любых лекарственных комбинаций не существует. Интервал приема таблеток между разными лекарствами определяется инструкцией, а также взаимодействиями между препаратами. Вот некоторые распространенные комбинации: Сорбенты и любые другие лекарства Ответ на вопрос принимать ли лекарства одновременно с сорбентами — отрицательный. Сорбенты захватывают и выводят не только токсины, но и молекулы других лекарств, мешая им всасываться. Между сорбентом и любым другим препаратом нужно выдержать паузу в 1,5–2 часа, более точная информация об этом есть в инструкции. Левотироксин и кальций, железо или продукты, богатые клетчаткой Кальций и железо связывают левотироксин в кишечнике, снижая его всасывание. Традиционный и наиболее надежный интервал для этих комбинаций — 4 часа. Левотироксин обычно принимают утром натощак, а препараты или добавки с кальцием и железом — в другое время, согласованное с лечащим врачом. Препараты железа и кальций, молочные продукты Кальций в молоке, йогурте или сыре конкурирует с железом за всасывание в кишечнике. Если принимать их одновременно, железо усвоится хуже. Препараты железа лучше принимать натощак и с витамином C, а молочные продукты и кальций — не раньше, чем через 2 часа после них. Совместимость препаратов влияет на необходимость интервала между приемами и определяет, какие препараты нельзя смешивать.
Симптомы, при которых нужно срочно обратиться к врачу
«Один из главных принципов: новые симптомы, которых не было раньше, особенно появившиеся вскоре после начала или отмены препарата, следует в первую очередь рассматривать как возможную лекарственную реакцию. Некоторые виды взаимодействий могут проявляться не сразу, а через неделю или даже позже после начала приема лекарства», — обращает внимание Светлана Зверева. Она добавляет, что необходимо внимание к еде, сну и стрессу, так как причинами утренней головной боли может стать поздний отход ко сну или стрессовое событие накануне, а совсем не новый препарат. Однако в любом случае есть красные флаги, требующие немедленного обращения за помощью. Среди них: нарушения дыхания, анафилаксия (отек, удушье, падение давления); кожная сыпь и другие кожные реакции; нарушения ритма сердца, обмороки; признаки кровотечения. Насторожить должны повышенная кровоточивость/синяки, носовые кровотечения, кровь в кале или моче, внезапная сильная головная боль; симптомы серотонинового синдрома – температура, спутанность сознания, частый пульс, скачки давления, подергивания и напряженность мышц; резкое снижение давления, головокружение при вставании, падения; мышечная боль и слабость на фоне статинов; признаки гипогликемии у инсулинозависимых диабетиков. Отменять препарат самому нельзя. При ухудшении самочувствия нужно связаться с врачом или вызвать «скорую».
Чек-лист: как принимать несколько лекарств безопасно
Составьте и имейте при себе единый список всех препаратов, БАД и трав с дозами. Сообщайте врачу и фармацевту не только о лекарствах, но также о травах и добавках. Проверяйте новые назначения в инструкции или онлайн-справочнике. Избегайте одновременного приема лекарств без проверки совместимости. Не занимайтесь самолечением НПВП и снотворными «без рецепта». Любой новый симптом сначала рассматривайте как возможную реакцию на препарат. Регулярно пересматривайте схему с лечащим врачом. При «красных флагах» немедленно обращайтесь к врачу.
Частые вопросы Какие таблетки нельзя пить вместе? Перечень недопустимых сочетаний достаточно широк. Единого списка разрешенных комбинаций не существует, каждое назначение надо проверять отдельно, обязательно консультируясь с врачом.
Можно ли пить несколько разных таблеток одновременно? Да, если это назначено врачом — при гипертонии или диабете часто прописывают несколько препаратов. Если инструкция не разрешает совместный прием, обсудите этот вопрос с врачом: он подберет замену или скорректирует схему. Делать интервал между лекарствами помогает только в части случаев.
Сколько препаратов можно принимать одновременно в день? Четкого количества нет, но с каждым дополнительным препаратом риск лекарственного взаимодействия увеличивается.
Через какое время можно принимать разные таблетки? Если в инструкции нет особых указаний, таблетки можно принимать одновременно, или делать между ними минимальный интервал. Например, между сорбентами и другими лекарствами делают интервал в 1,5 – 2 часа, более точная информация есть в инструкции.
Можно ли пить антибиотик и обезболивающее одновременно? Зависит от конкретных препаратов: некоторые антибиотики (например, хинолоны) при сочетании с ибупрофеном повышают риск судорог. Если инструкция не допускает совместный прием лекарств, схему терапии нужно обсудить с врачом. Он подберет замену или скорректирует время приема лекарств. Интервал между препаратами может быть решением далеко не во всех ситуациях. Как узнать совместимость лекарственных препаратов, если нет возможности спросить врача? Прочитать разделы «Взаимодействие», «Противопоказания» в инструкции, а также проверить комбинацию в онлайн-справочниках, уточнить у фармацевта в аптеке. Однако их ответ не заменяет консультацию врача. Что значит «взаимодействие не обнаружено» в онлайн-сервисе? Это не значит, что риска нет, так как базы неполные, не учитывают дозы, возраст и болезни конкретного человека. Нужно ли рассказывать врачу про витамины и БАД? Да, обязательно: травы и добавки активно влияют на действие лекарственных препаратов. Врач должен знать все, что принимает пациент. Проверка совместимости лекарств — это не формальность, а вопрос безопасности: препараты влияют друг на друга, а риск лекарственных взаимодействий растет с каждым новым средством. Значение имеет не только прием медикаментов, но также добавки и даже особенности диеты. Каждое новое назначение требует консультации со специалистом, а самостоятельная корректировка дозы или отмена лекарства недопустимы. Статья не является медицинской рекомендацией
Автор: Ксения Скрыпник, научный журналист, канд. биол. наук Эксперт материала: Светлана Зверева, провизор, эксперт по фармацевтической технологии лекарственных средств и БАД, член Российской организации диетологов, нутрициологов и специалистов пищевой индустрии
Фото: peopleimages12, sosiukin, zinkevych, annlisa @123RF.com